2019 ESC/EAS急性肺栓塞诊断和管理指南发布！

医脉通导读

8月31日，《2019ESC/EAS急性肺栓塞诊断和管理指南》在2019ESC年会上正式颁布。与2014版指南相比，新版指南中有哪些新内容？医脉通整理了如下要点。 

2019年指南新/修订概念1.诊断 根据年龄或临床几率调整的D-二聚体临界值（cut-off value）可用作固定临界值的替代值。 当使用计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）和肺扫描诊断肺栓塞（PE）时，提供了辐射剂量的更新信息（表6）。 2.风险评估 明确了血液动力学不稳定性PE和高风险PE的定义（表4）。 除合并症/加重病情和总体死亡风险外，建议评估PE严重程度和早期PE相关风险。 明确提醒的是，基于临床风险评分的低风险患者可能存在右心室（RV）功能障碍，并影响早期结果。 3.急性期治疗 彻底修订了关于高风险PE的血液动力学和呼吸支持的部分（第6.1节）。 针对高风险PE提出了专用管理算法（补充图1）。对于符合非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）条件的患者，建议将NOAC作为抗凝治疗的首选; 维生素K拮抗剂（VKA）是NOAC的替代品。 修订风险调整管理算法（图6）以考虑临床PE的严重程度，病情加重/合并症以及存在RV功能障碍。 4.3个月后进行慢性治疗 静脉血栓栓塞症（VTE）复发的危险因素已根据高、中、低复发风险进行分类（表11）。 讨论了延长抗凝治疗的潜在适应证，包括PE存在轻微的短暂或可逆风险因素、任何持续存在的风险因素或无法确认的风险因素指数。 PE/ VTE指南不再支持诸如“有争议”与“无争议”等术语，因为它可能具有误导性，对于抗凝持续治疗没有帮助。 VTE复发评分与抗凝治疗患者的出血评分并行呈现和讨论（分别为补充表13和14）。 在治疗6个月后，应考虑减少阿哌沙班或利伐沙班的剂量，用于延长抗凝治疗。 5.癌症患者PE 艾多沙班或利伐沙班应被视为低分子量肝素（LMWH）的替代品，由于NOAC出血风险增加，胃肠癌患者应用时谨慎。 6.妊娠期PE 针对妊娠期疑似PE患者提出一种专用诊断算法（图7）。 提供了用于妊娠期诊断PE，与辐射吸收相关的程序最新信息（表12）。  7.长期后遗症 提出了PE后患者护理的综合模型，以确保从医院到社区护理的最佳过渡。 对患者护理的建议已经扩展到整个PE后症状和功能受限，而不仅仅是慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。 为急性PE后患者随访提出了一种新的综合算法（图8）。 2014-19年建议变化 CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压; PE：肺栓塞。
2019年主要建议更新 1.诊断 2.风险评估
3.急性期治疗
4. 慢性期治疗和预防复发
5.癌症患者PE
6.妊娠期PE7.PE护理期及长期后遗症

CPET ：心肺运动试验; CTEPH ：慢性血栓栓塞性肺动脉高压; CUS ：压缩超声检查; ECMO ：体外膜氧合; LMWH ；低分子量肝素; NOACs：非维生素K拮抗剂口服抗凝剂; PE：肺栓塞; PESI ：肺栓塞严重程度指数; RV：右心室; SPECT :单光子发射计算机断层扫描; sPESI：简化的肺栓塞严重程度指数; VKAs；维生素K拮抗剂; V/Q：通气/灌注（肺闪烁扫描）。

 10条关键信息ESC工作组选择了10条简单的关键信息和规则来指导医生对PE的诊断和管理： （1）对于出现血流动力学不稳定的患者，将床旁TTE作为快速，即时的检测，以区分疑似高危PE与其他急性危及生命的情况。 （2）如果怀疑急性PE，除非患者出血或有绝对禁忌证，则应尽快进行抗凝治疗，同时进行检查诊断。 （3）对PE使用推荐的，经过验证的诊断算法，包括（测试前）临床概率和D-二聚体测试的标准化评估。它们有助于避免不必要的，昂贵的，可能有害的成像测试和暴露于电离辐射。 （4）如果CTPA报告建议单个亚段PE，需考虑假阳性结果的可能性。与放射科医师再次讨论结果和/或寻求第二意见以避免误诊，以及不必要的，可能有害的抗凝治疗。 （5）在没有血液动力学不稳定的情况下确认患者的PE，必须进行进一步的风险评估，包括临床发现，评估RV的大小和/或功能，以及适当的实验室生物标志物。这些信息有帮助于确定对高风险患者再灌注治疗或监测的必要性，或考虑低风险患者应选择早期出院和持续抗凝治疗。 （6）一旦诊断（或强烈怀疑）高风险PE，考虑患者的风险状况，以及医院的可用资源和专业知识，选择最佳再灌注方案（全身溶栓，栓子切除术或导管内定向治疗）。对于中高危PE患者，再灌注不是一线治疗，但您应该与您的团队一起制定前瞻性的管理策略，以便在情况恶化时准备好应急计划。 （7）除非患者对此类药物有禁忌证，否则应优先使用NOAC进行抗凝治疗，而不是“传统”的LMWH-VKA方案。 （8）除强烈的短暂/可逆风险因素引起的急性PE外，在首次PE发作后终生存在VTE复发的风险。因此，在抗凝治疗的3-6个月后重新检查患者，权衡持续治疗的获益与风险，并决定抗凝治疗的延长和剂量，也考虑到患者的偏好；并定期进行后续检查，例如每年一次。 （9）如果怀疑孕妇患有PE，请考虑包括CTPA或V/Q肺扫描在内的诊断途径和算法，其可在怀孕期间安全使用。 （10）急性PE后，患者不应失去随访。除了检查VTE复发，癌症或抗凝治疗的出血并发症的可能迹象外，还要询问患者是否存在持续性或新发的呼吸困难或功能受限。如果是，请实施分阶段检查诊断以排除CTEPH或慢性血栓栓塞性疾病，并检测/治疗合并症或“简单”的不适。在无症状患者中不推荐常规随访成像，但可以考虑患有CTEPH发展风险因素的患者。

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